Диагностика заболеваний молочной железы. Заболевания молочных желез. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение. Мастит: причины возникновения и симптомы

Расспрос

В анамнезе обращают внимание на перенесенные заболевания молочной железы, на такие симптомы, как боль, уплотнение отдельных частей молочной железы, выделения из сосков, изменения кожи и др., возникающие в связи с менструальным циклом, беременностью, лактацией. Выясняют характер менструального цикла, в каком возрасте появились менструации и в каком закончились, когда были первые роды; течение беременностей, родов, характер лактации. Уточняют наличие гинекологических заболеваний, операций на половых органах, число абортов.

Физикальные методы исследования

Осмотр молочных желез проводят в светлом помещении (женщина должна быть раздета до пояса) в положении пациентки - стоя с опущенными руками, стоя с поднятыми руками и в положении лежа на спине и на боку. Подобная методика позволяет выявить малозаметные симптомы. Обращают внимание на развитие молочных желез, их размер, форму, уровень стояния молочных желез и ареол (симметричность), а также на состояние кожи, сосков, ареол. Известно, что сосудистый рисунок, окраска кожи, втяжения ее, деформация контуров, изъязвление соска и ареолы могут быть очень важными признаками рака и других заболеваний молочной железы.

Пальпацию производят в положении стоя, лежа на спине и боку. При поверхностной пальпации кончиками пальцев исследуют область ареолы, затем периферические отделы железы - последовательно, начиная от верхненаружного квадранта к верхневнутреннему, а затем - от нижневнутреннего к нижненаружному квадранту. В такой же последовательности производят глубокую пальпацию. Сначала пальпируют здоровую молочную железу. При выявлении опухолевидного образования определяют его размеры, консистенцию, характер поверхности, подвижность по отношению к коже. Затем пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. Больная должна расслабить руки, положив их себе на талию или на плечи исследующего. При пальпации надключичных лимфатических узлов лучше стоять позади больной; она должна слегка наклонить голову в сторону обследования для расслабления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Определяют величину, консистенцию, количество, подвижность, болезненность лимфатических узлов.

Методика самообследования молочных желез

Для раннего выявления предопухолевых изменений и опухолей молочных желез всем женщинам старше 25 лет рекомендуется самостоятельно следить за состоянием молочных желез, т. е. научиться приемам самообследования, которое следует проводить в любой день 1-й недели после каждого менструального цикла.

Осмотр начинается с белья, особенно в тех местах, где оно соприкасалось с сосками. Наличие пятен (кровянистых, бурых или бесцветных) указывает на выделения из соска. Они появляются при заболеваниях молочной железы. Исключение составляют молокоподобные выделения из сосков у недавно кормивших, когда еще не завершились изменения, связанные с беременностью и лактацией.

Затем проводят осмотр молочных желез перед зеркалом, сначала в положении с опущенными, а затем с поднятыми на затылок руками. При этом нужно медленно поворачиваться вправо, потом влево. Эти приемы дают возможность определить, одинаковы ли формы и размеры молочных желез, на одном ли уровне расположены молочные железы и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, нет ли втяжения кожи или выбухания

Пальпация молочных желез и подмышечных впадин облегчается в положении лежа на спине. При обследовании наружной половины правой молочной железы под правую лопатку следует положить подушечку или небольшой валик из полотенца, правую руку вытянуть вдоль туловища, кончиками пальцев левой руки, мягкими круговыми движениями слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы (область соска), а затем пальпируют всю железу, следуя от соска по направлению к наружному ее краю по радиусу кверху, затем кнаружи, вниз. При ощупывании внутренней половины правой молочной железы правую руку кладут под голову, а обследование выполняют левой рукой в такой же последовательности - от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри, вниз. Все эти приемы повторяют при обследовании левой молочной железы.

Специальные методы исследования

Маммография - рентгенологическое исследование молочных желез без применения контрастного вещества. На специальном аппарате выполняют рентгенограммы молочных желез в двух проекциях. При необходимости делают прицельные рентгенограммы с увеличением. Метод позволяет установить изменения структуры ткани молочной железы, выявить опухоль диаметром менее 10 мм, т. е. опухоль такого размера, которую врач, как правило, не может определить при пальпации (непальпируемые опухоли), особенно если она расположена в глубоких отделах молочной железы большого размера. Маммография остается наиболее чувствительным методом обнаружения рака молочной железы, хотя специфичность метода недостаточно велика. Некоторые изменения на маммограммах и пальпаторные данные не всегда являются точными: маммограмма дает одинаковое изображение злокачественного и доброкачественного узла и даже вариации нормальной архитектуры железы. Поэтому исследование целесообразно сочетать с ультразвуковым, позволяющим отличить кистозный узел от солидного, и другими методами.

Дуктография молочной железы - рентгенографическое исследование протоков молочной железы после введения в них контрастного вещества. Показанием являются выделения из сосков. Область ареолы и соска обрабатывают спиртом. По капле секрета отыскивают наружное отверстие сецернирующего млечного протока. В него на глубину 5-8 мм. вводят тонкую иглу с тупым концом. Через иглу под небольшим давлением в проток вводят 0,3-1 мл 60 % раствора верографина или урографина до появления чувства небольшого распирания или легкой болезненности. Анализ снимков позволяет судить о форме, очертаниях, дефектах наполнения протоков.

Ультразвуковое исследование в настоящее время является одним из основных методов инструментального исследования молочных желез. УЗИ дает возможность определить изменения структуры молочной железы, выявить узелки опухоли, провести дифференциальный диагноз между раком и доброкачественными опухолями молочной железы, выявить образования небольших размеров (кисты выявляются от 0,5 см. в диаметре). Пункционная тонкоигольная биопсия, проводимая под контролем УЗИ, позволяет получить материал для цитологического исследования и верификации диагноза быстрее и точнее, чем при маммографии. Непосредственно перед операцией УЗИ позволяет точно указать локализацию опухоли и более приемлемый доступ к ней. В последние годы появились специальные аппараты для ультразвуковой стереотаксической биопсии молочных желез. Стереотаксический метод позволяет производить не только тонкоигольную биопсию для цитологического исследования, но и биопсию для получения столбика ткани и последующего гистологического изучения препарата. Аппаратура для подобного исследования молочных желез пока доступна только крупным онкологическим учреждениям. В связи с отсутствием лучевой нагрузки УЗИ можно использовать многократно в любой возрастной группе.

Магнитно-резонансная томография (MP-томография) позволяет не только визуализировать патологический очаг в молочной железе, но и дать характеристику его (киста, опухоль, содержащая мало жидкости),а также изменениям в окружающей ткани. Этот дорогостоящий метод следует применять по специальным показаниям.

Морфологическое исследование является основным методом дифференциальной диагностики. Для этой цели используют тонкоигольную биопсию опухоли под контролем УЗИ. Полученный материал, так же как выделения из соска, подлежит цитологическому исследованию. Отрицательный ответ не исключает наличия злокачественной опухоли. Только обнаружение опухолевых клеток дает уверенность в диагнозе и позволяет наметить план лечения больной до операции. Окончательный ответ в сомнительных случаях может быть получен только после гистологического исследования удаленного сектора, содержащего опухоль. Биопсию следует производить только в тех лечебных учреждениях, где возможно затем выполнить срочную радикальную операцию.

Согласно данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируется более миллиона новых случаев заболевания раком молочной железы, и более четверти из них – у женщин моложе 50 лет. Рак груди – это самая распространенная причина смертности от онкологических заболеваний среди женщин, и одновременно самый излечимый вид рака. Такое противоречие обусловлено низкой осведомленностью девушек и женщин о возможностях современных медицинских технологий для диагностики и лечения заболевания. В России злокачественные...

15 октября проводится Всемирный день борьбы с раком груди. Приуроченные к этому дню мероприятия проходят в более чем 44 странах мира. Российский сервис диагностики онкологических заболеваний UNIM в течение октября проводит проверку диагноза «рак молочной железы» бесплатно. Рак молочной железы - одно из самых распространенных онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно в России диагностируется 50 тысяч новых случаев рака молочной железы, и почти каждая восьмая женщина рискует в течение...

В 1993 году Всемирная организация здравоохранения объявила октябрь месяцем борьбы с раком груди. В связи с этим сейчас во многих российских городах можно получить консультацию маммолога и пройти бесплатные осмотры. Не теряйте этого шанса! 1. Профилактический осмотр у маммолога поможет вовремя обнаружить мастопатию – становящееся все более распространенным доброкачественное заболевание молочной железы, чаще всего возникающее на фоне гормонального дисбаланса в организме и проявляющееся...

Цель глобальной программы - повысить осведомленность девушек и женщин об этом серьезном заболевании и важности его ранней диагностики. Ежегодно в России злокачественные новообразования молочных желез обнаруживаются у 54000 женщин...

15 октября в Москве состоялся круглый стол «Рак груди как острая социальная проблема России». Найти причины сложившейся ситуации попытались участники круглого стола, прошедшего по инициативе Благотворительной программы Avon в рамках международного месяца борьбы против рака груди. Эксперты единодушны во мнении, что самой главной проблемой на протяжении многих лет остается отсутствие у нас культуры здоровья и нежелание россиянок проходить обследование. Россия занимает одно из первых мест в мире...

Чтобы прекрасно выглядеть, женщины привыкли посещать фитнес-центры и салоны красоты, но порой даже не задумываются, как на их внешности может отразиться слишком поздно обнаруженная болезнь. Своевременная диагностика позволяет выявить рак груди на ранних стадиях и уберечь женщину от серьезных последствий этого заболевания, а также оградить их близких от тяжелых переживаний. На сегодняшний день существует целый комплекс способов, которые помогают вовремя обнаружить рак груди: 1)ежемесячное...

Рак щитовидной железы Рак щитовидной железы –слокачественая опухоль, встречается у лиц в любом возрасте и пола, чаще у женщин. По своим биологическим свойствам течение рака щитовидной железы менее огресивна, чем опухали других органов. Вследствие чего смертность от рака щитовидной железы гораздо ниже. Виды рака щитовидной железы Папиллярный, фолликулярный, медуллярный, анапластический. Самые распрастраненые виды: фолликулярный и папиллярный. При выявлениях этих разновидностей на ранних...

Врачи-маммологи занимаются диагностикой и лечением заболеваний молочной железы. Чаще всего именно они выявляют у пациенток рак молочной железы, который занимает первое место среди причин смертности женского населения в России (17,3...

На сегодняшний день рак молочной железы можно победить – в 94% случаев это заболевание, выявленное на ранней стадии, поддается Наша задача - мотивировать женщин своевременно проходить диагностику молочных желез у врача и сделать это привычной частью своей жизни".

К сожалению, у российских женщин низкий уровень осведомленности о болезни, ее причинах, диагностике и методах лечения. Позвонив на «горячую линию», женщина может получить консультацию специалиста по проблемам заболеваний молочных желез, информацию о том...

В настоящее время область располагает 12 маммографами, однако переданное оборудование для диагностики заболеваний молочной железы является самым высокотехнологичным в регионе.

Конференция была посвящена благотворительной программе «Обследуй себя и оставайся здоровой» по профилактике и ранней диагностике заболеваний молочной железы.

Основная причина увеличения смертности от рака молочной железы – поздняя диагностика заболевания, когда возможности радикального лечения резко ограничены.

Они будут организованы в рамках Всероссийской просветительской программы по профилактике и ранней диагностике рака молочных желез, которую Каждый час в нашей стране у шести женщин диагностируется рак молочной железы и три женщины умирают от этого заболевания.

Рак молочной железы: описание. Тенденции. Статистика. Вопросы диагностики.

В. А. Синицын, Т. В. Руднева
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. акад. РАМН проф. В. И. Кулаков) Москва

К патологии молочных желез относятся пороки и аномалии развития, воспалительные заболевания, дисгормональные дисплазии, доброкачественные и злока­чественные опухоли, туберкулез, актиномикоз и др.

Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости среди жен­щин. Ранняя диагностика - один из реальных путей улучшения результатов лечения. Эффективность лече­ния прямо зависит от распространенности опухолево­го процесса.

Следует остановиться на так называемых факторах риска, знание которых может помочь в прогнозирова­нии возникновения рака молочной железы и форми­рования групп риска. Фактор риска - понятие больше эпидемиологическое, чем этиологическое. Факторы ри­ска не предопределяют развитие заболевания, а увели­чивают вероятность его возникновения.

Доказано, что в семьях больных раком молочной железы среди их кровных родственников данное забо­левание встречается чаще в 4,5-7 раз.

Определенное значение имеет время наступления менархе: неблагоприятным фактором является возраст младше 12 и старше 15 лет. Риск развития рака молоч­ной железы связан с возрастом женщины при наступле­нии естественной менопаузы: наступление ее в возрас­те 55 лет и старше ведет к увеличению риска в 2-3 раза.

При оценке генеративной функции обращают вни­мание на число родов или их отсутствие: риск возраста­ет у нерожавших, одинаков у рожавших 1-4 раза и зна­чительно снижается при рождении 5 детей и более. Не­гативным фактором является отсутствие лактации. От­рицательно влияют очень высокие и очень низкие по­казатели роста и массы тела.

К факторам риска относятся также ионизирующее излучение, работа на химических предприятиях, про­живание в экологически неблагоприятных регионах, чем, видимо, можно объяснить более высокую (в 1,5-2 раза) заболеваемость у жительниц крупных промыш­ленных городов. Прямое влияние пищевых факторов спорно. Как фактор риска рассматривается возраст. Чем старше женщина, тем выше вероятность заболевания.

Большое значение придается наличию доброка­чественных заболеваний молочных желез. Это за­ключение основано на концепции: «всякий риск имеет свой предрак». Действительно, многие клинико­эпидемиологические исследования показывают, что возникновению опухолей, как правило, предшествуют предопухолевые состояния. Изучение эпидемиологии доброкачественных заболеваний позволило выявить факторы риска, которые являются общими и для разви­тия рака молочной железы. Все доброкачественные за­болевания молочной железы являются в той или иной степени факторами риска. Однако наиболее значимы внутрипротоковая папиллома, киста, узловые формы мастопатии. Наименьший риск несет фиброаденома. Иногда рак молочной железы развивается и без пред­шествующих доброкачественных изменений, во всяком случае, без их клинических проявлений. Разделение факторов риска на различные группы весьма условно. Это, по-видимому, объясняется сложными, полиэтиологическими аспектами канцерогенеза.

Несмотря на актуальность проблемы рака молочной железы, следует отметить, что на его долю приходится лишь 3-5% от всей патологии молочных желез. Диагно­стика рака молочной железы и доброкачественных за­болеваний основана на единых принципах. Она носит комплексный характер, проводится с участием онколо­га, рентгенолога, специалиста по ультразвуковой диа­гностике, морфолога, а также (при необходимости) дру­гих специалистов. Значительную роль в диагностиче­ском процессе должны играть акушеры-гинекологи. Это самые «посещаемые» женщинами специалисты, поэто­му их онкологическая настороженность может спасти не одну жизнь. Не следует забывать об обучении жен­щин приемам самообследования. Обращают внимание на анамнестические данные, учитывая при этом все пе­речисленные факторы риска, сопутствующие заболе­вания, особенно гинекологические и эндокринологи­ческие. Клиническое обследование дает возможность оценить состояние кожи, ареол и сосков (при этом сле­дует обратить внимание на участки уплощения, втяжения, отека кожи, втяжение и эрозию сосков), позволяет определить наличие и характер выделений из сосков. Пальпация в различных позициях позволит определить наличие опухолевидных образований, их размеры, кон­систенцию, подвижность, контуры, связь с окружающи­ми тканями, кожей и соском. Обязательно должны быть обследованы зоны регионарного лимфооттока: подмы­шечные, нади подключичные области.

Для изучения состояния молочных желез применя­ют различные методы. Маммография - рентгенологи­ческое исследование молочных желез, отличающе­еся высокой эффективностью (98%). Исследование выполняется в первую фазу менструального цикла, а в менопаузе - в любое время. Помимо пленочной маммографии разработана электромаммография, при которой изображение получают на бумаге. Од­нако из-за недостаточного качества она не приобре­ла сторонников.

Кроме бесконтрастной маммографии, используют­ся методики искусственного контрастирования: дуктография (контрастирование млечных протоков) и пневмокистография (контрастирование полости кисты). По­казанием к дуктографии являются выделения из сосков, особенно кровянистые или «янтарные». Подобные вы­деления могут являться симптомом внутрипротоковой папилломы или рака. По данным дуктографии можно судить о топографии протока, типе ветвления, проходи­мости и наличии внутрипротоковых опухолей. При вы­явлении кисты производят пункционную биопсию, эва­куируют ее содержимое и вводят воздух в объеме уда­ленного содержимого. На рентгенограммах (пневмокистограммах) отображается внутренняя поверхность стенок кисты, что позволяет обнаруживать внутрикистозные разрастания.

Широкое применение имеет ультразвуковое иссле­дование молочных желез. Оно наиболее информатив­но при исследовании «плотных» молочных желез у мо­лодых женщин, при выявлении кист, в том числе очень мелких, внутрикистозных разрастаний, в дифференци­альной диагностике кист и фиброаденом. Под ультра­звуковым контролем можно проводить пункцию мо­лочной железы. Недостатком метода является сравни­тельно большой процент ложноположительных заклю­чений при доброкачественных образованиях и ложноо­трицательных при злокачественных образованиях, рас­положенных в жировой ткани.

В последнее время в комплексной диагностике за­болеваний молочной железы используется магниторе­зонансная томография. Иногда прибегают к радиону­клидной диагностике, которая особенно информатив­на при «плотной» молочной железе с пальпируемым об­разованием, а также при рецидивах рака. В некоторых случаях используется термография - метод регистра­ции теплового излучения. Эффективность этого метода невысока. Использование опухолевых маркеров имеет невысокую диагностическую ценность для раннего вы­явления рака, чаще применяется для прогноза течения заболевания.

Существенным этапом в установлении диагноза слу­жит морфологический метод. Материалом для цитоло­гического исследования являются выделения из сосков, пунктаты из опухолевидных образований, соскобы с изъязвленных участков, содержимое кист и т.д.

Особое внимание уделяется скрининговым про­граммам, в частности маммографическому скринингу. Главная задача таких программ - раннее выявление злокачественных опухолей, что может снизить смерт­ность при раке молочной железы на 23-50%.

В соответствии с рентгенологическими признака­ми заболевания молочных желез делятся на доброкаче­ственные дисплазии, злокачественные опухоли и дру­гие патологические состояния. Среди доброкачествен­ных дисплазий выделяют диффузные и локальные фор­мы. К диффузным доброкачественным дисплазиям (ма­стопатиям) относят аденоз, фиброаденоз, диффузные фиброзно-кистозные мастопатии. К локальным формам дисплазий относятся кисты, фиброаденомы, дуктэктазии и узловые пролифераты. При диффузной кистозно­фиброзной мастопатии рентгенологическая картина разнообразна: выявляется нарушение структуры мо­лочной железы, определяется множество округлых рас­плывчатых теней, видны утолщенные тяжи и крупнопет­листая деформация стромы, островки жировой клет­чатки с участками фиброза.

При аденоз-мастопатии с преобладанием желези­стого компонента на маммограмах определяется мно­жество округлых расплывчатых теней. Фиброаденоз представлен комбинацией гиперплазированных желе­зистых долек и внутридольковой соединительной тка­ни. На рентгенограммах можно увидеть диффузно рас­положенные множественные микрокальцинаты.

На эхограммах при диффузных доброкачественных дисплазиях паренхима молочных желез может приоб­ретать более высокую эхогенность за счет чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов с ме­нее эхогенными железистыми структурами. Отмечают­ся утолщение стенок, увеличение просвета, неровность контуров протоков, карманообразные расширения в виде гипоэхогенных зон по ходу главной оси протока.

На фоне мастопатий часто встречаются кисты. Пальпаторно киста определяется как опухолевидное образо­вание округлой формы, плотноэластической консистен­ции, не связанное с окружающими тканями. На рентге­нограммах кисты дают округлые или овальные тени раз­ной величины: от 0,5 до 4-5 см и более. Тень кисты одно­родна, очертания ровные. При эхографии определяют­ся типичные признаки образований, содержащих жид­кость: округлая форма, четкие ровные контуры, анэхогенная структура без отражения, сжимаемость.

Как правило, при выявлении кисты более 1 см про­водится ее пункция с аспирацией содержимого. Содер­жимое кисты подвергается обязательному цитологиче­скому исследованию.

Узловая мастопатия (узловая пролиферация) пальпаторно определяется как узлообразование плотной консистенции с нечеткими контурами. На рентгено­грамме выявляются ограниченные участки гиперплазированной железистой ткани высокой плотности без четких границ. При эхографии обнаруживаются единич­ные или множественные участки сниженной эхогенности без четких контуров и границ. При узловой масто­патии необходимо проведение пункционной биопсии с цитологическим исследованием.

Фиброаденома - доброкачественная опухоль, воз­никающая из эпителия железистых долек. Пальпаторно определяется как плотное округлое подвижное об­разование с гладкими контурами. На рентгенограммах визуализируется правильной овальной или округлой формы образование с четкими контурами без перифокальной реакции. Длительно существующие фиброаде­номы могут подвергаться обызвествлению. Своеобраз­ным вариантом фиброаденом является филлоидная опухоль, напоминающая фиброаденому, но достигаю­щая крупных размеров: до 7-10 см в диаметре. Эхогра­фически фиброаденома визуализируется как округлое образование с четкими ровными контурами без допол­нительных акустических эффектов. При наличии подоб­ных образований проводят пункционную биопсию с ци­тологическим исследованием.

Внутрипротоковая папиллома - опухоль, распола­гающаяся в просвете млечного протока. При этом на­блюдаются выделения из сосков, которые подвергают­ся обязательному цитологическому исследованию. При подозрении на наличие данной патологии производит­ся дуктография, позволяющая уточнить диагноз. Внутрипротоковая папиллома визуализируется также при эхографии в виде изолированного расширения прото­ка или солидного образования округлой формы.

Подавляющее большинство злокачественных опу­холей молочных желез представляют собой рак (адено­карцинома). Неэпителиальные злокачественные опухо­ли встречаются редко. К вторичным злокачественным опухолям относятся метастатические поражения. При пальпации они имеют плотную консистенцию, малопод­вижны, спаяны с окружающими тканями, имеют нечет­кие контуры. Нередко пальпируются увеличенные реги­онарные лимфатические узлы, имеются так называемые кожные симптомы («лимонная корочка», умбиликация, морщинистость и т.д.). При диффузных формах рака мо­лочной железы обращает на себя внимание увеличение молочной железы, гиперемия и отек кожи, болезнен­ность, повышение температуры, что напоминает кар­тину острого гнойного мастита. Злокачественные опу­холи различного гистологического строения не имеют на маммограммах каких-либо специфических черт. Опу­холи диаметром до 1 см обычно не пальпируются, осо­бенно при больших размерах молочных желез. Возмож­ности маммографии зависят от строения разных тканей. При преобладании железистой ткани заметить опухоле­вый узел бывает затруднительно. В подобной ситуации дополнительную информацию может дать ультразву­ковое исследование. На фоне жировой инволюции, ти­пичной для старших возрастов, на маммограммах уда­ется определить даже образование величиной 2-3 мм. Тень злокачественной опухоли на снимке всегда мень­ше, чем ее размеры при пальпации, так как вокруг опу­холи развиваются процессы сморщивания, участки ин­фильтрации и отека ткани. «Раковый» узел обычно име­ет форму круга или овала, часто от него отходит допол­нительный выступ, направленный к соску, называемый раковым мостиком. Часто опухоль состоит как бы из не­скольких примыкающих друг к другу узлов. Очень важ­ным рентгенологическим признаком рака на маммограммах является микрокальцинация. Этим термином обозначают мельчайшие скопления известковых со­лей в зоне новообразования. Микрокальцинаты обыч­но расположены в центральных участках опухоли на месте распадающихся раковых клеток, в просвете про­токов. Чем больше определяется микрокальцинатов на ограниченном участке, тем выше вероятность злокаче­ственного образования. Особое значение выявление микрокальцинатов приобретает в тех случаях, когда не удается с уверенностью очертить изображение ново­образования. Тогда симптом микрокальцинации может оказаться решающим. Необходимо внимательно оце­нить очертания опухоли. Ее контуры неровны, наблю­даются зазубренность и мелкая волнистость краев узла, от него могут отходить различной величины и формы лучи-спикулы. Существенным признаком растущей опу­холи может быть изменение структурного рисунка же­лезы на ограниченном участке. Более того, если сопо­ставить маммограммы правой и левой молочных желез, то можно заметить и локальную асимметрию их струк­туры в зоне растущей опухоли.

О степени распространенности опухолевого про­цесса, в частности при метастатическом поражении подмышечных лимфатических узлов, можно судить по результатам так называемой аксиллографии (рентгено­графия подмышечных зон).

Внутрикистозный рак выявляется посредством опи­санной пневмокистографии: на внутренних стенках ки­сты обнаруживаются плоские, дугообразные или доль­чатые разрастания. При эхографии в большинстве слу­чаев узловые формы рака молочной железы представ­ляют собой гипоэхогенные образования. Их эхоструктура разнообразна и зависит от наличия участков не­кроза, фиброза, кальцинатов, опухолевых сосудов. При диффузной форме определяется утолщение кожи, по­вышение эхогенности жировой клетчатки, сеть гипоэхогенных, параллельных и перпендикулярных коже труб­чатых структур (расширенные инфильтрированные лимфатические сосуды). При этом на фоне повышенной эхогенности паренхимы молочной железы невозможно дифференцировать ее составные части.

Кроме доброкачественных дисплазий и злокаче­ственных опухолей, следует остановиться на других па­тологических состояниях молочных желез. Проведение маммографии информативно при некоторых аномали­ях развития. Так, например, при эктопической заклад­ке железистой ткани уточняется состояние добавочной молочной железы или добавочной доли (часто она рас­положена в подмышечной области).

Воспалительные процессы, такие как острые масти­ты, являются нередким поражением, особенно в после­родовом периоде. На маммограммах отмечается интен­сивное гомогенное затемнение с нечеткими границами и инфильтрацией субареолярной области. При небла­гоприятном течении может сформироваться абсцесс. Очень внимательно следует относиться к пациенткам, у которых мастит возникает вне периода лактации, так как часто клинические проявления мастита могут ма­скироваться так называемым маститоподобным раком.

При воспалительных заболеваниях молочной желе­зы большую диагностическую ценность имеет ультра­звуковое исследование. Диффузная форма мастита ха­рактеризуется утолщением кожи, возрастанием эхогенности подкожной клетчатки и паренхимы с потерей четкости их дифференциации. Вовлеченные в воспали­тельный процесс млечные протоки характеризуются наличием гипоэхогенного гнойного содержимого. Как при рентгеномаммографии, так и при эхографии очень сложно дифференцировать воспалительные измене­ния от отечно-инфильтративной формы рака молочной железы.

Патологический секрет, выделяемый молочными железами независимо от менструации, беременности, лактации, обусловлен различными патологическими изменениями. Причина такой секреции может быть как экстра-, так и интрамаммарной. Наиболее частыми интрамаммарными причинами являются внутрипротоковая папиллома, интраканаликулярная фиброаденома, гиперпластическая пролиферация эпителия при неко­торых формах мастопатии и, что особенно важно, зло­качественная опухоль. Патологические выделения мо­гут быть односторонними и, реже, двусторонними. Се­крет может выделяться из соска самопроизвольно или при надавливании. Все выделения подвергаются обяза­тельному цитологическому исследованию.

Комплексное маммологическое исследование - это реальный путь повышения качества ранней диагно­стики, а, следовательно, и улучшения результатов лече­ния рака молочной железы и доброкачественных забо­леваний.

1980 0

Ключевые положения

Никогда не следует расценивать жалобы молодых женщин по поводу молочных желез исключительно как доброкачественные.

Наилучшая тактика при масталгии - это развеять подозрения пациентки в отношении рака молочной железы.

Тщательный непосредственный осмотр пациентки должен включать полный осмотр молочных желез, грудной клетки, спины и лимфатических узлов (подмышечных, надключичных, подключичных и шейных).

В процессе диагностического поиска при боли в молочной железе следует убедиться в том, что полностью собран анамнез и проведен полный осмотр пациентки для исключения бурсита, заболеваний скелетно-мышечной системы и отраженной боли, источником которой является заболевание органов брюшной полости.

Объемное образование молочной железы с подозрительными характеристиками следует подвергнуть биопсии, даже если при визуализирующем исследовании не обнаружено изменений. При подозрении на злокачественное образование всегда следует брать образец тканей на гистологическое исследование (посредством биопсии).

Наиболее важная особенность ведения мастита - наблюдение, которое проводят, чтобы убедиться в разрешении процесса и в том, что образование не является воспалительной формой рака молочной железы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) остается крайне ценным диагностическим методом для хирургов-маммологов в клинических условиях, у постели больной и в операционной.

Несмотря на развитие новых устройств и методик биопсии, выбор наиболее подходящего для конкретного случая сочетания выполняет лечащий врач, основываясь на специфических потребностях. Врачу требуется иметь под рукой несколько типов устройств для биопсии, чтобы быть готовым к любой ситуации.

Случаи объемных образований молочной железы с тройным отрицательным результатом диагностики (доброкачественное образование по результатам непосредственного осмотра, визуализирующих исследований и биопсии) подлежат наблюдению.

Краткий обзор заболеваний молочной железы

Наиболее распространенное доброкачественное состояние молочной железы носит название фиброзно-кистозных изменений (ФКИ) . Это состояние часто называют фиброзно-кистозной болезнью ввиду ее распространенности и часто рассматривают как этап в естественном развитии молочной железы. На самом деле это состояние не является болезнью.

ФКИ - фиброзно-железистая ткань в виде узелков, обычно проявляющаяся в виде масталгии и болезненности при пальпации молочной железы. Фиброзно-кистозные изменения наиболее часто наблюдается у женщин в возрасте 35-45 лет в отличие от фиброаденом, которые характерны для женщин более молодого возраста 15-25 лет. Фиброаденомы обычно четко отграничены от прилежащих тканей, безболезненны, плотной консистенции и подвижны.

Масталгия, или боль в молочной железе, вероятно, наиболее частая причина, по которой женщины обращаются за медицинской помощью. Причина этого состояния неизвестна, однако как доброкачественные, так и злокачественные образования могут проявляться болью в молочной железе, поэтому она требует обязательного проведения обследования. Также следует обследовать сердце, органы брюшной полости и мышечно-скелетную систему, поскольку их поражения могут сопровождаться болью в молочной железе.

Доброкачественные поражения протоков, эктазия протоков или внутрипротоковые папилломы могут проявляться аналогичным образом. При обоих состояниях могут присутствовать прозрачные, кровянистые или некровянистые выделения. Кроме того, если эпителиальная выстилка протоков подвергается изъязвлению, то их эктазия может проявляться воспалением.

Мастит и абсцесс могут проявляться аналогичным образом, сопровождаясь локальными повышением температуры, болезненностью при пальпации и гиперемией. Чтобы не пропустить воспалительные формы рака молочной железы, при этих доброкачественных состояниях обязательно наблюдение пациенток.

Некоторые доброкачественные состояния молочной железы несут более высокий риск развития злокачественных новообразований. При атипичной гиперплазии у пациенток риск рака молочной железы может увеличиваться более чем в четыре раза, а в сочетании с семейным анамнезом рака молочной железы - в девять раз. Атипичную гиперплазию иногда сложно отличить от долькового рака (ДР) in situ и протокового рака (ПР) in situ.

Папилломы проявляют повышенный риск развития рака, особенно если сочетаются с атипичной гиперплазией. Женщины, страдающие папилломой и атипичной гиперплазией, имеют более высокий риск развития впоследствии ПР in situ по сравнению с пациентками, страдающими папилломами без атипии. В этой главе будет рассмотрена диагностика и оценка доброкачественных заболеваний молочной железы.

Анамнез доброкачественных опухолевидных образований

По этой причине требуется оценить риск рака молочной железы у пациентки. Пол является наиболее важным фактором риска рака молочной железы. Только 1% случаев возникает у мужчин. Это, вероятно, связано не только с разницей в уровнях эстрогена, но и прогестерона. Возраст - еще один существенный фактор риска.

Вероятность того, что у женщины в возрасте 30 лет будет установлен диагноз рака молочной железы, составляет 1:2212. По достижении восьмидесятилетнего возраста вероятность увеличивается до 1:8. Следует получить протоколы морфологических исследований, проводившихся ранее, особенно если обнаруживалась атипия, которая, как сказано выше, увеличивает риск от четырех до девяти раз.

Следует получить информацию о проводившейся ранее лучевой терапии. Другие значимые факторы риска рака молочной железы включают длительное воздействие эстрогена, например раннее менархе, поздняя менопауза, отсутствие в анамнезе родов, позднее материнство (деторождение в возрасте старше 35 лет) или терапия экзогенными гормонами.

Отсутствие родов увеличивает риск у женщин примерно на 30%. Существует немного преимуществ комбинированной заместительной гормонотерапии (уменьшение выраженности остеопороза, сухости влагалища и приливов), и значительны недостатки гормональной терапии (повышенный риск рака матки, сердечно-сосудистые побочные эффекты и рак молочной железы).

В обязательном порядке требуется собрать семейный анамнез, поскольку семейные случаи составляют около 5-10% всех случаев рака молочной железы. Риск у женщины увеличивается, если больная родственница состоит в первой степени родства (мать или сестра). Риск увеличивается от трех до четырех раз, если больная родственница была на момент возникновения опухоли в предменопаузе.

Также следует задать вопросы по наличию в семейном анамнезе рака яичников. Женщины носительницы BRCA1 или 2 имеют 60-85% риск развития рака молочной железы и 40-65% риск развития рака яичников в течение всей жизни. Важно знать, что у пациентки, которая уже перенесла рак молочной железы, риск повторного развития опухоли увеличивается каждый год примерно на 1%.

Опухолевидное образование и болезненность при ощупывании молочной железы являются наиболее распространенными жалобами, из-за которых женщины обращаются за медицинской помощью в связи с заболеванием молочных желез. Во время сбора анамнеза и непосредственного исследования пациентки отмечают наличие и время появления любых опухолевидных образований или изменений молочных желез, любую сопутствующую болезненность, увеличение в размерах и выясняют, изменяется ли в размерах образование во время месячных.

Следует спросить о наличии втяжений и лимфаденопатии. Задавая вопросы о болевых ощущениях, следует детализировать их, уточнив наличие циклических изменений в их характере, изменении при движении, иррадиации боли и наличие обусловленных бурситом симптомов.

Следует детально расспросить пациентку о характере питания, включая в особенности потребление кофеина, шоколада, сыра, вина и мяса с большим содержанием жира. Дополнительно важно отметить наличие курения в анамнезе. Эти факторы могут быть причиной боли в молочной железе и фиброзно-кистозных изменений. При диагностике любых жалоб со стороны молочных желез следует задать вопросы о состоянии сосков, например шелушение, втяжение и выделения.

Неспонтанные выделения из сосков зеленого цвета и не содержащие крови с вовлечением многих протоков часто вызваны доброкачественными состояниями. Когда выделения наблюдаются из одного протока, возникают самопроизвольно, содержат значительную примесь крови и/или прозрачные, обязательна дальнейшая диагностика.

Пациентку спрашивают о том, может ли она быть беременна, что может быть причиной изменений размеров молочных желез или появления молочных выделений из сосков. Гормональные изменения во время беременности и/или лактации могут сопровождаться двусторонними кровянистыми выделениями из сосков.

Задают вопросы о любых перенесенных недавно травмах, которые могут быть источником гематом или некроза жировой ткани, проявляющихся опухолевидными образованиями. Однако пациентку следует предостеречь, что рак молочной железы часто проявляется вместе с недавно перенесенной травмой, вероятно, потому, что травма привлекает внимание и вынуждает провести осмотр молочной железы.

Наконец, следует спросить пациентку, проводила ли она самообследование молочной железы и отмечала ли какие-либо изменения или различия в их состоянии. Необходимо проверить технику выполнения самообследования, чтобы убедиться в ее правильности. Во время непосредственного осмотра врачу следует объяснять пациентке, как она может применить эти методы во время самообследования.

В этой части обучения пациентки ей объясняют мнемоническое правило ОВОПИКБУ (Опухоль, Втяжение, Отек, опухоль в Подмышечной ямке, Изменения Кожи, Болезненность/Утолщение), акростих для запоминания некоторых признаков и симптомов рака молочной железы (в английском варианте это сокращение выглядит как «ВRЕАSТ», но в русском оно не так наглядно - Прим.ред. перевода).

Дополнительно заостряют внимание пациентки на том, что большая часть случаев рака молочной железы протекает бессимптомно, и поэтому важно проводить скрининговую маммографию.

Осмотр молочных желез

Непосредственное исследование легче проводить спустя неделю после менструации, когда молочные железы не так болезненны и увеличены. Физикальное исследование начинается с осмотра обеих молочных желез в положении сидя и лежа на спине. Сравнивают размеры молочных желез, помня, что меньший размер отличает здоровую молочную железу.

Затем ищут втяжения кожи, сосков или молочной железы в целом. Втяжение может быть обусловлено прорастанием опухолью куперовских связок. Также ищут отек или симптом «апельсиновой корки», проявляющийся изменением кожи в виде апельсиновой кожуры при прорастании опухолью лимфатических сосудов кожи (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Симптом «апельсиновой корки» в области молочной железы

Обращают внимание на эритему или локальное повышение температуры кожи в области молочных желез. Мастит и абсцесс могут сопровождаться такими же симптомами, однако важно помнить, что таким же образом может проявляться и воспалительная форма рака молочной железы.

Осматривают сосок и ареолу на наличие шелушения, которое может указывать на болезнь Педжета . Болезнь Педжета возникает примерно у 1-2% всех женщин, страдающих раком молочной железы. И наоборот, 90% женщин, страдающих болезнью Педжета, больны раком молочной железы (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Шелушение и эрозирование соска, вызванное болезнью Педжета

В положении пациентки стоя, с руками, опущенными вдоль туловища, сзади ощупывают подмышечные, подключичные и шейные лимфатические узлы, описывая их локализацию, консистенцию и подвижность.

Пальпацию молочных желез следует проводить в положении пациентки лежа на спине с заведенной за голову рукой на той же стороне, что позволяет латеральному квадранту и хвосту молочной железы расположиться на грудной клетке и облегчает пальпацию.

Независимо от характера движений, то есть концентрически, радиально или «протирающими» движениями, пальпация должна проводиться упорядоченно и охватывать молочную железу в пределах ее анатомических границ. Дополнительное внимание следует уделять участкам, на которые указывает сама пациентка и которые ее беспокоят. Расположение отдельного узелка или утолщения следует описывать, указывая расстояние от соска и положение на циферблате.

Размер, подвижность, консистенцию и границы опухолевидного образования следует описать в разделе анамнез и осмотр. Доминирующее опухолевидное образование, обнаруженное в процессе осмотра, требуется исследовать дополнительно. Комплекс сосок-ареола осторожно сдавливают, чтобы оценить наличие выделений и/или субареолярных опухолевидных образований.

Боль в молочной железе может быть вызвана отраженной болью при инфаркте миокарда, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, заболеваниях позвоночника и холелитиазе, поэтому непосредственное исследование больной также должно помочь исключить эти заболевания.

Боль в грудной клетке может быть по своей природе мышечно-скелетной, и поэтому следует полностью исследовать триггерные точки. Наиболее частая причина сложной в лечении боли в молочной железе - бурсит. Боль в молочной железе, вызванная бурситом, крайне важна для диагностики, поскольку часто пропускается и проста в лечении с помощью физиотерапии или инъекций в триггерные точки.

Диагностические методы

Чувствительность и специфичность клинического исследования молочной железы неидеальна, поэтому требуются другие диагностические исследования, чтобы дополнить «тройной отрицательный тест» (физикальное исследование, визуализирующее исследование и чрескожная биопсия). Пациенток можно без всяких опасений наблюдать, если имеется «тройной отрицательный тест».

Диагностические визуализирующие методы исследования включают маммографию и УЗИ. В настоящее время маммография является единственным визуализирующим методом исследования с доказанной эффективностью в отношении скрининга рака молочной железы. Маммография снижает летальность на 17% у женщин в возрасте 40-49 лет и примерно на 44% у женщин старше 50 лет.

Однако метод часто, у 10-30% больных, дает ложноотрицательный результат, и поэтому при подозрительных, пальпируемых или видимых при ультразвуковом исследовании опухолевидных образованиях, даже при отрицательном результате маммографии, следует выполнить биопсию.

УЗИ приобретает все большую популярность в диагностике и лечении заболеваний молочных желез (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Опухолевидное образование при ультразвуковом исследовании

Хотя в настоящее время оно не применяется в качестве скринингового, УЗИ предлагает существенные преимущества в диагностике маммографических изменений или пальпируемых образований. Оно может быть предпочтительнее у молодых женщин с высоким риском, имеющих плотные молочные железы, когда проведение маммографии может быть затруднено, а также у беременных с целью избежать облучения.

Ультразвуковое исследование также может применяться в лечении заболеваний молочных желез. Наиболее часто его используют для определения расположения образований при амбулаторной чрескожной биопсии и диагностике (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Ультразвуковая картина трепанобиопсии

Часто метод служит для прицельного проведения иглы или установки проводника в процессе биопсии молочной железы, или в качестве контрольного исследования при интраоперационном удалении видимых при УЗИ объемных образований или гематом после трепанобиопсии невидимых образований.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы успешно применяется в диагностике образований молочных желез ввиду ее чувствительности и специфичности, достигающих 94-100% и 37-100% соответственно. МРТ дает более детальную информацию по образованиям молочных желез, однако обходится дороже.

Расходы на магнитно-резонансную томографию покрываются Medicare и частными страховыми компаниями, если соблюдены строгие показания к назначению. Клиническое применение включает оценку эффективности неоадъювантной химиотерапии, диагностику мультицентрического рака, оценку состояния края резекции опухоли, а также диагностику при разрыве грудных имплантатов и лимфаденопатии подмышечных лимфатических узлов с неустановленным первичным источником метастазирования.

Диагностику обеспечат несколько различных методик биопсии. Применение той или иной методики будет зависеть от проявлений патологического образования (пальпируемое или непальпируемое), пациента и доступности визуализирующих методов исследования для контроля проведения биопсии. Эти методики включают тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) , трепанобиопсию и открытую хирургическую биопсию (рис. 1.5 и 1.6).

Рис. 1.5. Тактический алгоритм при пальпируемом опухолевидном образовании

Рис. 1.6. Тактический алгоритм при непальпируемом опухолевидном образовании

ТАБ выполняется иглой 22-го размера и дает цитологическую, а не гистологическую информацию, что приводит к недостатку данных для диагностики в 36% случаев при непальпируемом образовании. Тонкоигольная аспирационная биопсия может быть предпочтительна только у пациентов с нарушениями свертываемости крови.

Трепанобиопсия может применяться для диагностики пальпируемых образований или непальпируемых образований под ультразвуковым исследованием или маммографическим контролем. Размеры игл варьируют от 14-го до 8-го, а когда биопсия выполняется с помощью вакуумных устройств, трепанобиопсия обеспечивает образцы большого размера, достаточные для качественной гистологической диагностики (рис. 1.4). Фиброаденомы легко диагностируются и удаляются с помощью вакуумной трепанобиопсии в госпитальных условиях.

Трепанобиопсия

Пациентки, которым противопоказана эта методика, включают тех, у кого образование нечетко визуализируется стереотаксической установкой и имеются маленькие молочные железы, а также имеющих слишком большую для грузоподъемности стереотаксического стола массу тела, неспособных лежать на спине и имеющих ограниченную подвижность верхних конечностей.

Открытая хирургическая биопсия

При микрокальцинатах или непальпируемых образованиях локализация иглой может применяться в качестве проводника для иссечения. Оба вмешательства выполняют в условиях операционной; анестезиологическое пособие варьирует от местной анестезии до наркоза.

Исследования показывают, что открытая хирургическая биопсия не только стоит дороже, но также увеличивает время, проходящее до полноценного хирургического лечения, и требует повторного хирургического вмешательства.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга