Виды расщелин при открытой органической ринолалии. Органическая открытая ринолалия может быть приобретеннойили врожденной. Наличие параличей и парезов мягкого нёба, полностью исключающих или резко ограничивающих возможность его поднимания и смыкания с зад

В настоящее время принята следующая классификация :

Врожденные расщелины верхней губы

скрытая расщелина;

неполная расщелина:

а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа;

б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа;

полная расщелина.

Врожденные расщелины нёба:

расщелина мягкого нёба:

скрытые (субмукозные);

не­полные;

расщелины мягкого и твердого нёба: скрытая; неполная; полная;

полная расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба: односторонняя; двусторонняя.

полная расщелина альвеолярного отростка и перёднего отдела твердого нёба:

односторонняя; двусторонняя.

полная расщелина альвеолярного отростка и заднего отдела твердого нёба:

односторонняя; двусторонняя.

Логопеду наиболее трудно обнаружить субмукозную (подслизистую), или скрытую, расщелину. Для ее выявления следует обратить внимание на заднюю поверхность нёба, которая при утрированном произнесении звука а с широко открытым ртом слегка втягивается в форме небольшого треугольника. Слизистая оболочка в этой области истончена и имеет более бледную окраску.

Нарушения нёба могут сочетаться с расщелинами губы. Частичные расщелины встречаются в несколько раз чаще полных, а односторонние - чаще, чем двусторонние.

Расщелины обычно сочетаются с различными зубочелюстными деформациями. Продолжительность и объем лечебных мероприятий зависят от тяжести врожденной патологии, так как требуется длительное согласованное лечение хирурга и ортодонта.

Хирургическое лечение детей с несращением верхней губы и нёба осуществляется в несколько этапов. Несращение губы в зависимости от формы дефекта и состояния орга­низма ребенка оперируется в сроки от 10 дней до одного года. Операции на нёбе, как правило, осуществляют до 5 лет. Ра­бота по устранению остаточных дефектов верхней губы, носа и деформации нёба проводится в возрасте от 7 до 14 лет. Одного хирургического лечения для полной реабилитации большинства (около 75%) детей с расщелиной губы и нёба недостаточно. Эти больные нуждаются в помощи со сторо­ны ряда специалистов (стоматологов, ортодонтов, ортопе­дов, оториноларингологов, логопедов, невропатологов и др.). Помощь им оказывается в рамках системы диспансерного наблюдения и лечения.

31. Структура дефекта при открытой ринолалии. Первичные и вторичные дефекты.

Все три отдела периферического конца речедвигательного анализатора тесно связаны между собой. В патологии (при ринолалии) эта взаимосвязь нарушается.

При врожденных расщелинах анатомические изменения отличаются только в верхнем отделе периферического конца речедвигательного анализатора (наличие самой расщелины, недоразвитие мышечного комплекса неба, изменения в строении челюсти и зубных рядов). Однако эти относительно немногочисленные анатомические изменения приводят к стойким функциональным дефектам во всех трех отделах речевого аппарата и в связи с этим - к своеобразному механизму произношения звуков.

При ринолалии на периферическом конце речедвигательного анализатора формируются дефектные артикулемы, что на высших уровнях управления речевым процессом (в коре мозга) фиксируется в виде дефектных кинестезии. Таким образом, центральное звено управления речеобразованием оказывается вторично нарушенным.

Согласно гипотезе Е. Н. Винарской система кинестетических сигналов составляет пространственную сетку, которая обеспечивает правильное направление эфферентных сигналов к соответствующим мышечным группам и которая вместе с тем динамически изменяет направление этих сигналов в зависимости от положения мышечно-суставного аппарата в пространстве. Без кинестетической основы движение не осуществляется. При ринолалии в первую очередь страдает образование артикулем, в связи с чем в кору мозга поступает дефектный афферентный импульс, и кинестезия либо не создается (при отсутствии звука в произношении), либо становится дефектной (при искажении артикулемы).

Однако сложность механизма речепроизводства при ринолалии не ограничивается причиной дефектности артикулем, обусловленной патологией строения верхнего отдела периферического конца речедвнгательного анализатора. При ринолалии обнаруживается дефект функционирования всех трех систем речепроизводства: энергетической, генераторной и резонаторной. Следствием этого и является та сложная симптоматика ринолалии, которая отличает это расстройство от дислалии, с одной стороны, и от ринофонии - с другой.

Открытая ринолалия и ее характер определяются не анатомическим дефектом самим по себе, а, в первую очередь, вторичными (компенсаторными) нарушениями: патологической стабилизацией тела языка в полости рта, нарушением деятельности мышц мягкого неба и нарушением взаимодействия всех мышечных групп периферического конца речедвигательного анализатора.

В процессе логопедической работы коррекция артикулем и постепенное введение слухового контроля приводят к формированию правильных кинестезии, что позволяет воспитать новый речевой стереотип. Большое значение при этом имеет развитие четкой обратной афферентации, что достигается кропотливой работой логопеда при формировании как артикулем, так и фонематического восприятия.

Наличие врожденных небных расщелин глубоко отражается на всем развитии ребенка: это дети болезненные, соматически ослабленные, у них часто отмечается снижение слуха. При ринолалии дефект речи может сопровождаться отклонениями в развитии высших психических функций. Эти больные характеризуются своеобразными особенностями развития личности и формирования деятельности.

Речевой дефект ринолалика с самого рождения обусловливается рядом причин.

В первую очередь обеспечение жизненно важных функций дыхания и питания приводит к специфическому положению тела языка (с чрезмерно поднятым корнем). Такое положение языка ведет к нарушению его функциональных возможностей, с одной стороны, и к дефектной компенсации нарушения - с другой (во время речи в артикуляцию вовлекаются мышцы лица, лба, возникают многообразные синкинезии).

При ринолалии отмечается формирование атипичного специфического дыхания, развитие гиперназализации и дефекты артикуляции звуков.

В картине речевого нарушения ведущим является дефектное звукопроизношение, вторично может страдать лексико-грамматический строй речи, фонематический слух, письменная речь.

Коррекция дефекта осуществляется средствами медицинского, логопедического и психолого-педагогического воздействия.

Итак, врожденные расщелины отрицательно влияют на формирование детского организма и развитие высших психических функций. Больные находят своеобразные пути компенсации дефекта, в результате чего формируется неправильная взаимосвязь мышц артикуляционного аппарата. Это является причиной первичного расстройства - нарушения фонетического оформления речи - и выступает в структуре дефекта как ведущее расстройство. Это расстройство влечет за собой ряд вторичных нарушений в речи и психическом статусе больного. Тем не менее у этой группы больных имеются большие приспособительные и компенсаторные возможности для реабилитации нарушенных функций.

Таким образом, механизм нарушения при открытой ринолалии определяется следующим:

отсутствие нёбно-глоточного затвора и вследствие это­го - нарушение противопоставлений звуков по при­знаку ротовой-носовой;

изменение места и способа артикуляции большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялость кончика языка, губ, отодвигание языка вглубь ротовой полости, высокое положение корня языка, участие в артикуляции мышц глотки и гортани.

Ринолалия - нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.

При ринолалии механизм артикуляции, фонации и голосообразования имеет существенные отклонения от нормы и обусловлен нарушением участия носового и ротоглоточного резонаторов. При нормальной фонации у человека во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой.

Формы ринолалии

В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания выделяются различные формы ринолалии.

Закрытая ринолалия характеризуется пониженным физиологическим носовым резонансом во время произношения звуков речи.

Характерно:

Нарушение произношения Носовы согласных звуков(м, м", н, н" звучат как ротовые б, б", д, д");

Нарушение произношения гласных (оно приобретает неестественный, мертвый оттенок);

Причинами закрытой ринолалии чаще всего являются органические изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбно-глоточного смыкания. Органические изменения бывают вызваны болезненными явлениями, в результате которых уменьшается проходимость носа и затрудняется носовой дыхание.

Передняя закрытая ринолалия возникает при хронической гипертрофии слизистой носа, главным образом задних отделов нижних раковин, при полипах в носовой полости, при искривлении перегородки носа и при опухолях носовой полости.

Задняя закрытая ринолалия у детей чаще всего является следствием больших аденоидных разрастаний, изредка носоглоточных полипов, фибромы или других носоглоточных опухолей.

Функциональная закрытая ринолалия встречается у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она характерна тем, что возникает при хорошей проводимости носовой полости и ненарушенном носовом дыхании. При функциональной закрытой ринолалии тембр носовых и гласных звуков может быть нарушен сильнее, чем при органической. Причина заключается в том, что мягкое нёбо при фонации и произношении носовых звуков поднимается выше нормы и закрывает звуковым волнам доступ к носоглотке. Подобные явления чаще наблюдаются при невротических расстройствах у детей.

Открытая ринолалия .

Характерно:

Нарушение тембра гласных звуков;

Нарушение тембра некоторых согласных. При произнесении шипящих звуков и фрикативных ф, в, х прибавляется хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные звуки п, б, д, т, к и г, а также сонорные л и р звучат неясно, так как в ротовой полости не может образовываться воздушное давление, необходимое для их точного произношения.

Открытая ринолалия может быть органической и функциональной.

Органическая открытая ринолалия бывает врожденной или приобретенной.

Наиболее частой причиной врожденной формы является расщепление мягкого и твердого нёба.

Приобретенная открытая ринолалия образуется при травме ротовой и носовой полости или в результате приобретенного паралича мягкого нёба.

Причины возникновения функциональной открытой ринолалии могут быть разными. Например, она бывает при фонации у детей с вялой артикуляцией мягкого нёба. Функциональная открытая форма проявляется при истерии, иногда как самостоятельный дефект, иногда как подражательный.

Одна из функциональных форм - привычная открытая ринолалия, наблюдаемая например, после удаления больших аденоидных разрастаний, возникает в результате длительного ограничения подвижности мягкого нёба.

Функциональное обследование при открытой ринолалии не обнаруживает органических изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит также то, что обычно нарушается произношение только гласных звуков, в то время как при произношении согласных нёбно-глототное смыкание хорошее и назализации не происходит.

Прогноз при функциональной открытой ринолалии более благоприятный, чем при органической. Назальный тембр исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения произношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.

Ринолалия, обусловленная врожденным несращением губы и нёба , представляет серьезную проблему для логопедии и целого ряда наук медицинского цикла (хирургической стоматологии, ортодонтии, отоларингологии, медицинской генетики и др.). Расщелины губы и нёба являются наиболее распространенным и тяжелым врожденным пороком развития.

Встречаются следующие виды расщелин :

1) расщелина верхней губы и альвеолярного отростка

2) расщелины твердого и мягкого нёба;

3) расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба - одно и двусторонние;

4) подслизистые (субмукозные) расщелины нёба. При расщелинах губы и нёба все звуки приобретают носовой или назальный оттенок, который грубо нарушает внятность речи.

Влияние на физическое развитие ребенка

В результате этого дефекта у детей в процессе их физического развития возникают серьезные функциональные расстройства.

У детей с врожденным несращением губы и нёба очень затруднен акт сосания. Особенные трудности он представляет у детей со сквозной расщелиной губы и нёба, а при двусторонних сквозных расщелинах этот акт вообще невозможен.

Затрудненное вскармливание приводит к ослаблению жизненных сил, и ребенок становится восприимчивым к различным заболеваниям. В наибольшей степени дети с расщелинами предрасположены к катару верхних дыхательных путей, бронхиту, пневмонии, рахиту, анемии.

Нередко у таких детей наблюдаются патологические изменения в лорорганах: искривления носовой перегородки, деформации крыльев носа, аденоиды, гипертрофии (увеличения) миндалин. Зачастую у них возникают воспалительные процессы в носовой области. Воспалительный процесс может перейти со слизистой оболочки носа и глотки на евстахиевы трубы и вызвать воспаление среднего уха. Частые отиты, нередко принимающие хроническое течение, служат причиной понижения слуха. Примерно 60-70% детей с расщелинами нёба имеют снижение слуха различной степени (чаще на одно ухо) - от небольшого снижения, не препятствующего восприятию речи, до значительной тугоухости.

С отклонениями в анатомическом строении губы и нёба тесно связаны недоразвитие верхней челюсти и неправильный прикус с дефектным расположением зубов.

Многочисленные функциональные нарушения, вызванные дефектом строения губы и нёба, требуют постоянного врачебного наблюдения.

В нашей стране созданы условия для комплексного лечения в специализированных центрах при НИИ травматологии, при кафедрах хирургической стоматологии, а также в других учреждениях, где осуществляется большая лечебнопрофилактическая работа.

Врачи различных специальностей наблюдают детей и сообща принимают план комплексного лечения.

В течение первых лет жизни ребенка ведущая роль принадлежит педиатру, который руководит вскармливанием и режимом дня малыша, осуществляет профилактику и проводит лечение, в случае необходимости рекомендует амбулаторное или стационарное лечение.

Операция по восстановлению верхней губы (хейлопластика) рекомендуется в первый год жизни ребенка; часто ее производят в родильных домах в первые дни после рождения.

В случаях расщелины нёба стоматолог-ортодонт применяет различные приспособления, в том числе обтуратор, которые облегчают питание и создают условия для развития речи в дооперационный период. Отоларинголог выявляет и лечит все болезненные изменения в ушной, носовой полостях, в носоглотке и гортани и подготавливает детей к операции.

При отклонениях в умственном развитии и наличии выраженных невротических реакций ребенка консультирует невропатолог.

Операция восстановления нёба (уранопластика) проводится в большинстве случаев в дошкольном возрасте.

По состоянию психического развития дети с расщелинами нёба делятся на три категории:

1) дети с нормальным психическим развитием;

2) дети с задержкой умственного развития;

3) дети с олегофренией (разной степени). При неврологическом обследовании признаки выраженного очагового поражения головного мозга, как правило, не наблюдаются. У некоторых детей имеются отдельные неврологические микропризнаки. Намного чаще у детей отмечаются функциональные нарушения нервной системы, иногда значительно выраженные психогенные реакции, повышенная возбудимость.

Врожденные расщелины нёба оказывают отрицательное влияние на развитие речи ребенка.

Расщелины губы и нёба играют различную роль в формировании речевого недоразвития. Это зависит от величины и формы анатомического дефекта.

Типичным является наложение на назализованные звуки дополнительных шумов, таких, как придыхание, храп, гортанность и др. Возникает специфическое нарушение тембра голоса и звукопроизноения.

Чтобы препятствовать прохождению пищи через нос, ребенок с самого раннего возраста приобретают привычку поднимать заднюю часть языка для блокирования прохода в носовую полость. Эта позиция языка становится привычной и также меняет артикуляцию звуков.

Во время речи дети обычно мало раскрывают рот и выше, чем требуется, поднимают спинку языка. Кончик языка в связи с этим не двигается в полной мере. Подобная привычка ухудшает качество речи, так как при высоком положении челюсти и языка ротовая полость приобретает форму, способствующую попаданию воздуха в нос, что усиливает назальность.

При попытке произнести звуки п, б, ф, в ребенок с ринолалией использует "свои" методы. Звуки заменяются глоточным щелчком, который очень своеобразно характеризует речь ребенка с тяжелой формой ринолалии. Специфический щелчок, напоминающий звук клапана, образуется при соприкосновении надгортанника с задней частью языка.

Прямое соответствие между величиной нёбного дефекта и степенью искажения речи не установлено. Это объясняется большими индивидуальными различиями в конфигурации носовой и ротовой полостей у детей, соотношении резонирующих полостей и компенсаторных приемов, которые использует каждый ребенок для повышения внятности своей речи. Кроме того, внятность речи зависит от возрастных и индивидуально-психологических особенностей детей.

Логопедические занятия с ребенком необходимо начинать в дооперационный период, чтобы предотвратить возникновение серьезных изменений в функционировании органов речи. На данном этапе подготавливается активность мягкого нёба, нормализуется положение корня языка, усиливается мышечная деятельность губ, вырабатывается направленный ротовой выдох. Все это, вместе взятое, создает благоприятные условия для повышения эффективности операции и последующей коррекции. Через 15-20 дней после операции специальные упражнения повторяют; но теперь основной целью занятий является развитие подвижности мягкого нёба.

Изучение речевой деятельности детей, страдающих ринолалией, показывает, что неполноценные анатомо-физиологические условия речеобразования, ограниченность моторного компонента речи приводят не только к аномальному развитию ее звуковой стороны, но в ряде случаев и к более глубокому системному нарушению всех ее компонентов.

С возрастом ребенка показатели речевого развития ухудшаются (по сравнению с показателями нормально говорящих детей), структура дефекта осложняется за счет нарушения различных форм письменной речи.

Ранняя коррекция отклонений речевого развития у детей с ринолалией имеет необычайно важное социальное и психолого-педагогическое значение для нормализации речи, предотвращения трудностей в обучении и выборе профессии.

Ринолалия – представляет собой патологию, при которой нарушается и искажается произношение звуков в частности, и речи в целом. Это довольно редкое расстройство, которое диагностируется у 1–2 детей на 1000. Подобная разновидность речевого дефекта может носить как врождённый, так и приобретённый характер, отчего и предрасполагающие факторы развития также будут отличаться.

Недуг имеет специфическую симптоматику, игнорировать которую родители не могут. Основными симптомами принято считать невнятную или невыразительную речь, позднее произношение первых слов малышом, а также большое количество психологических признаков.

В подавляющем большинстве случаев установление правильного диагноза не является проблемой, однако могут возникнуть трудности с определением разновидности заболевания. Именно на этом фоне диагностика носит комплексный характер и включает в себя консультирование специалистов из различных областей медицины.

Лечение у детей зачастую основывается на консервативных методиках, однако при некоторых формах заболевания в обязательном порядке обращаются к хирургическому вмешательству.

Этиология

Патогенез недуга заключается в неправильном взаимодействии между носовой полостью и ротоглоткой. Это становится причиной того, что во время образования звуков поток воздуха идёт неправильным путём, на фоне чего искажается произношение.

Причины врождённой формы недуга представлены:

• нарушением целостности мягкого или твёрдого неба, что в медицинской сфере носит название синдром « »;
• расщеплениями верхней челюсти или верхней губы – такое расстройство широко известно как « »;
• дефектами мягкого неба, а именно его укорочением;
• патологиями маленького язычка – сюда стоит отнести его полное отсутствие или, наоборот, раздвоение;
• расщелинами твёрдого неба, которые носят скрытый характер.

Помимо этого, вызвать первичную ринолалию могут тяжёлые заболевания, перенесённые женщиной во время вынашивания плода в первом триместре. К таким болезням стоит отнести:

• и другие инфекционные процессы.

Не последнюю роль в возникновении такого расстройства речевой функции также играют:

• воздействие токсических веществ на организм беременной;
• пристрастие будущей матери к наркотическим веществам, спиртному или никотину – далеко не все представительницы женского пола, узнав о том, что ожидают ребёнка, считают нужным избавляться от пагубных пристрастий;
• частые стрессовые ситуации, которым подвергаются женщины в положении;
• протекание расстройств эндокринного характера до или вовремя беременности.

Стоит отметить, что вышеуказанные дефекты, провоцирующие возникновение ринолалии, образуются у плода на ранних этапах внутриутробного развития, а именно на седьмой или восьмой неделе.

Также считается, что не последнее место занимает отягощённая наследственность. Высока вероятность развития у ребёнка подобного нарушения речи, если у одного из родителей присутствуют:

• расщелина губы или неба;
• несимметричность кончика носа;
• асимметрия крыльев носа.

Механизмы развития приобретённой ринолалии будут диктоваться разновидностью недуга. Например, способствовать развитию вторичной открытой органической ринолалии будут:

• деформации неба рубцового характера;
• такие состояния, как паралич или парез мягкого нёба;
• сдавливание опухолью таких нервов, как блуждающий и языкоглоточный.

Открытая функциональная приобретённая ринолалия развивается на фоне:

• перенесённого ранее вмешательства по иссечению аденоидов;
• пареза мягкого нёба, возникшего на фоне дифтерии.

Закрытая ринолалия органической природы зачастую возникает из-за широкого спектра анатомических изменений в носу или носоглотке. Из этого следует, что источниками могут выступать

• , расположенной в носовой полости;
• появление доброкачественных новообразований или полипов;
• гипертрофия слизистой носа;
• злокачественные опухоли в носу;
• образование непарной миндалины.

Функциональная форма закрытой ринолалии представлена таким этиологическим фактором, как высокий тонус мягкого неба. Подобное состояние выражается в том, что невозможен полноценный выход струи воздуха через нос. Это нарушение может возникнуть из-за:

• аденоидэктомии, т. е. операции по иссечению аденоидов;
• различных отклонений неврологического происхождения;
• банального копирования гнусавости речи окружающих людей.

Классификация

Ринолалия, определение которой состоит в неправильном функциональном взаимоотношении носовой полости и ротоглотки, имеет несколько разновидностей.

Основная классификация делит подобное заболевание на две формы:

• открытая ринолалия – воздух одновременно проходит через рот и нос;
• закрытая ринолалия – отличается тем, что воздух проходит не через нос, что обуславливается присутствием преграды в носовой полости или в зоне носоглотки. Это становится причиной того, что в значительной мере искажаются звуки «м» и «н». Помимо этого, гласные подвергаются изменениям, а именно теряют свою тональность и звонкость;
• смешанная ринолалия – присутствуют признаки двух вышеуказанных форм, а голос у ребёнка приобретает носовое звучание.

Примечательно то, что открытая ринолалия диагностируется в несколько раз чаще закрытого или смешанного типа недуга.

По причинам возникновения как открытая, так и закрытая ринолалия бывает:

• органической . Для открытой формы возникновение обуславливается врождёнными, реже приобретёнными дефектами ротоглотки или носовой полости. Закрытый тип недуга вызывают деформации носа;
• функциональной – функциональная открытая ринолалия обусловлена перенесённой ранее какой-либо болезнью носоглотки. При закрытой разновидности болезни воздушный поток направлен через рот, а предрасполагающие факторы часто представлены неврологическими расстройствами.

Помимо этого, существуют такие виды ринолалии:

• передняя – в подавляющем большинстве случаев выражается на фоне разращения , отчего они приводят к перекрытию хоаны;
• задняя – развивается из-за , полипов или искривления перегородки носа.

Симптоматика

Структура речевого дефекта при ринолалии, т. е. симптоматика болезни, будет несколько отличаться в зависимости от её разновидности.

Например, для открытой формы патологии будут характерны такие симптомы:

• нарушение дыхательной функции;
• трудности во время вскармливания грудного ребёнка или самостоятельного питания детей от двух лет;
• недостаток массы тела новорождённого;
• присутствие врождённых расщелин лица;
• опущение верхнего века;
• тихая речь;
• непроизвольные колебательные движения глаз;
• гиперрефлексия;
• – первые слова дети зачастую произносят в возрасте двух лет;
• появление гримас во время общения;
• скупой словарный запас, что ещё больше затрудняет речевое описание происходящего в жизни ребёнка;
• раздражительность и замкнутость;
• повышенная предрасположенность к таким недугам, как и , пневмония или .

Характеристику закрытой формы ринолалии составляют следующие клинические проявления:

• изменение тембра голоса;
• нарушение в произношении носовых звуков;
• трудности при общении с посторонними людьми;
• неестественность и тусклость голоса;
• необходимость в постоянном дыхании через рот;
• склонность к простудным недугам;
• развитие астенического синдрома;
• нарушение письма, что выражается в или ;
• недостаточный запас слов, по сравнению со сверстниками аналогичной возрастной категории.

Диагностика

Ребёнка с ринолалией и выражением вышеуказанной симптоматики необходимо отвести на консультацию к логопеду. Однако по причине того, что подобное нарушение может развиваться на фоне большого количества разнообразных факторов, то в обследовании пациента также принимают участие такие специалисты:

• челюстно-лицевой хирург;
• невролог;
• отоларинголог;
• ортодонт;
• фониатр;
• дефектолог;
• психолог.

Первичная диагностика включает в себя:

• изучение истории болезни и жизненного анамнеза пациента – при этом также учитывается информация касательно протекания беременности. Это даст возможность клиницисту не только установить причину развития заболевания, но и определить его разновидность;
• проведение тщательного физикального осмотра – для выявления внешних нарушений, например, заячьей губы или волчьей пасти;
• детальный опрос родителей или взрослого пациента.

Логопедическое обследование основывается на оценивании:

• артикуляционного аппарата, в частности его строения и подвижности;
• дыхания - физиологического и фонационного;
• голоса и произношения всех звуков;
• состояния чтения и письма – определяется у детей школьного возраста.

Иногда для установления этиологического фактора могут потребоваться инструментальные обследования, среди которых выделяют:

Лабораторные исследования крови и других биологических жидкостей человека не имеют диагностической ценности.

Лечение

Коррекция ринолалии будет полностью диктоваться разновидностью протекания подобного речевого дефекта.

В случаях диагностирования органической разновидности патологии показано устранение анатомических дефектов, что выполняется при помощи:

• применения глоточного обтуратора;
• хирургической корректировки деформаций лица – сюда стоит отнести уранопластику, велофарингопластику и хейлопластику;
• удаления аденоидов и полипов в носу;
• иссечения новообразований глотки;
• септопластики.

Терапия функциональной ринолалии основывается на:

• физиотерапевтических процедурах;
• психотерапии;
• длительной работе логопеда с пациентом.

Помимо этого, в лечении также принимают участие:

• логопедический массаж – особенности логопедической работы состоят в осуществлении пальцевого массажа некоторых частей твёрдого неба и вибрационного массажа мягкого неба;
• дыхательная гимнастика;
• артикуляционные упражнения.

Наиболее эффективными упражнениями артикуляционной гимнастики выступают:

• «удав» - при этом язык сворачивают в трубочку и неспешно высовывают изо рта. Количество повторений – семь раз
• «игла» - рот закрыт, а языком необходимо поочерёдно дотрагиваться до внутренней поверхности каждой щеки;
• «часы» - широко раскрывают рот, язык складывают в трубочку и делают им круговые движения;
• «лиана» - язык свешивают к подбородку и удерживают в таком положении примерно на пять секунд;
• «метроном» - рот широко открыт, а язык передвигают из одного угла рта к другому;
• «взлёт-посадка» - отличается от предыдущего упражнения тем, что язык, насколько это возможно, вытягивают к носу, после чего максимально опускают к подбородку.

Если коррекция подобного нарушения требовала осуществления операции, то после вмешательства в обязательном порядке осуществляется работа логопеда, касательно особенностей постановки звуков при ринолалии в новых для пациента анатомических условиях.

Коррекционные работы с врачом лучше всего начинать как можно раньше, для того чтобы к тому времени, как ребёнку исполнится 12–15 лет достичь положительных результатов терапии.

Введение

Данное учебное пособие предназначается для студентов факультетов специальной (коррекционной) педагогики педагогических институтов и университетов.

Целью данного пособия является ознакомление студентов с основными понятиями и закономерностями общего, речевого и психического развития детей с челюстно-лицевой патологией.

Основные задачи данной дисциплины:

Ознакомление студентов с этиологией и патогенезом сложного речевого расстройства, каким является ринолалия;

Формирование теоретических и практических представлений о комплексном подходе к устранению данной речевой патологии;

Ознакомление с приемами медико-психолого-педагогической диагностики детей с челюстно-лицевой патологией;

Формирование умения обоснованно выбирать методики коррекционного воздействия при ринолалии.

По результатам изучения дисциплины «ринолалия» студент должен:

- иметь представление

о структуре речевого дефекта, первичных и вторичных отклонениях развития у детей с ринолалией;

- знать

теоретические основы проблемы исследования речи детей с челюстно-лицевой патологией;

основные методики коррекционной работы с детьми с ринолалией;

- уметь

Проводить логопедическое обследование детей с ринолалией;

На основе полученных данных определять первичные и вторичные нарушения в структуре речевого дефекта;

планировать и осуществлять основные направления коррекционного воздействия.

Глава 1

Общие сведения о ринолалии как речевом нарушении.

Термин «ринолалия» в переводе с греческого означает речь с носовым оттенком. В отечественной логопедии ринолалияквалифицируется какнарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.

При сохранной артикуляции звуков, когда имеются только нарушения носового резонанса голоса, говорят о ринофонии .

Механизм образования звуков в норме и при различных формах ринолалии. Для нормальной фонации и произношения звуков необходима координированная работа артикуляционного аппарата, одним из активных органов которого является мягкое небо, представляющее собой слизистое мышечное образование. В зависимости от его участия в артикуляции все звуки русского языка подразделяются на ротовые и носовые. В процессе образования носовых звуков мягкое небо опущено, благодаря чему делается возможным доступ воздуха в носовую полость. При произнесении ротовых звуков мягкое небо поднимается, смещается кзади, навстречу задней и боковым стенкам глотки, смыкается с ними, проход в носовую полость закрывается, вследствие чего выдыхаемая воздушная струя направляется в ротовую полость. Таким образом, для разобщения носоглотки и ротовой полости в норме требуются согласованные действия всего мышечного аппарата.

Сила небно-глоточного смыкания зависит от произносимых звуков. Самое слабое небно-глоточное смыкание наблюдается при произнесении согласного В, самое сильное – при произнесение согласного С.

В зависимости от характера нарушения небно-глоточного смыкания выделяют несколько форм ринолалии.

Открытая ринолалия.

При открытой форме ринолалии ротовые звуки характеризуются повышенным носовым оттенком – гиперназализацией (от лат. nasus – нос). Открытая ринолалия может быть функциональной или органической.

В качестве причин функциональной открытой ринолалии может выступать гипофункция мягкого неба без явных признаков органического повреждения. Чаще всего она встречается у физически ослабленных детей с пониженным мышечным тонусом. Вследствие этого отмечается недостаточный подъем мягкого неба при фонации.

Органическая открытая ринолалия может быть приобретеннойили врожденной.

Приобретенная открытая ринолалия образуется при парезах и параличах мягкого неба, при перфорации твердого и мягкого неба.

Врожденная открытая ринолалия чаще всего бывает обусловлена расщелиной твердого и/или мягкого неба, иногда в сочетании с расщелиной верхней губы.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения около 7% живорожденных детей имеют врожденные пороки черепно-лицевой области. Среди других пороков развития врожденные расщелины губы и неба встречаются наиболее часто и составляют до 30% врожденных аномалий (Притыко А.Г.). Отечественные специалисты называют цифру 1:300 – 1:700 новорожденных на территории СНГ. Неблагоприятная тенденция к росту рождаемости детей с данным видом патологии сохраняется.

При врожденных расщелинах верхней губы и неба изменяется механизм образования звуков, что обусловлено особенностями строения и функции небно-глоточного аппарата. Нарушается анатомическая целостность мягкого неба, которое представляет собой отдельные сегменты. При фонации они приближаются к боковым стенкам глотки и как бы сливаются с ними. Вседствие этого изоляция носовой и ротовой полостей оказывается недоступной, воздушная струя при произнесении ротовых звуков попадает в носовую полость и звуки приобретают открытый носовой оттенок – гиперназализацию.

Причины возникновения расщелин. Появление многообразных форм расщелин неба зависит от времени возникновения и действия факторов, нарушающих ход развития неба, характера этих факторов, степени нарушения хода развития зародыша.

В зависимости от времени, количественной и качественной характеристики воздействия патологических факторов, характера реакции организма происходят различные изменения в общем процессе развития плода или обусловливается неравномерное развитие тех или иных закладок.

Факторы, влияющие на возникновение расщелин:

1. Генетические – неблагоприятная наследственность, наличие расщелин у прямых или косвенных родственников;

2. Биологические – заболевания матери во время беременности (грипп, ОРВИ, паротит, токсоплазмоз);

3. Химические – контакт с вредными веществами: ядохими-катами, кислотами, экологическое состояние окружающей среды, влияние алкоголя, никотина, наркотиков, бесконтрольный прием лекарственных препаратов, в частности перенасыщение организма плода витамином А и прием препаратов группы кортизонов;

4. Социальные – стрессовые ситуации, психические травмы;

5. Эндокринные заболевания матери.

Классификация врожденных расщелин верхней губы и неба. Классификации данного порока развития многообразны и рассмотрены в отечественной и в зарубежной литературе. Все формы расщелин могут быть сведены к двум основным: сквозным и несквозным (изолированным). Различие их состоит в размере и расположении.

Рисунки

Сквозные расщелины характеризуются тем, что несращение проходит сквозь губы, альвеолярный отросток, твердое и мягкое небо. Сквозные двусторонние расщелины проходят по обеим сторонам межчелюстной кости между ней и альвеолярным отростком. Сошник и носовая перегородка обычно развиты достаточно, мягкое небо развито плохо, зев расширен. При сквозной односторонней расщелине межчелюстная кость обычно хорошо развита и соединена с непораженной стороной альвеолярного отростка. Мягкое небо развито достаточно хорошо. В зависимости от того, с какой стороны произошло сращение, расщелину называют правосторонней или левосторонней.

Несквозные (изолированные) расщелины разделяют небо пополам. Полные несквозные расщелины характеризуются тем, что несрастание доходит до области резцового отверстия. Альвеолярный отросток развит хорошо, мягкое небо подтянуто к боковым стенкам глотки, ткани его развиты недостаточно, зев очень широкий.

Частичные несквозные расщелины могут быть по величине близкими к полным, а иногда величина их бывает незначительной.

К группе несквозных расщелин относят скрытые расщелины твердого неба, которые также называются подслизистыми или субмукозными. Такая расщелина не видна, так как она затянута слизистой оболочкой. Для ее выявления необходимо попросить ребенка широко открыть рот и резко сказать А . При наличии расщелины задняя поверхность неба слегка втягивается в виде треугольника.

Сроки хирургического лечения. Операция по коррекции верхней губы – хейлопластика проводится в первые месяцы жизни ребенка. Конкретные сроки определяются после комплексного обследования, влючающего осмотр хирурга, педиатра, невролога, ортодонта. Пластика неба (велопластика – пластика мягкого неба, уранопластика – пластика твердого неба) проводится в разные сроки с учетом общего физического состояния ребенка. Существуют различные мнения по вопросам возрастной шкалы оперативного вмешательства. До недавнего временисчиталось целесообразным проводить такие операции не ранее 2–3-летнего возраста, т. к. существовавшие способы пластики врожденных расщелин неба не могли предотвратить нежелательные последствия ранних оперативных вмешательств, выражающихся в различных деформациях зубочелюстной системы. В последние годы временные показатели велопластики и уранопластики значительно снижены. Специалистами Научно-практического Центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы (г. Москва) разработан способ пластики расщелин неба в раннем возрасте – на первом году жизни. Это способствует развитию речи в правильных анатомических условиях и дает возможность предотвратить формирование стойкого патологического речевого стереотипа.

Основной целью оперативного вмешательства является восстано-вление анатомической структуры, и как следствие – функции неба. Однако оперативное лечение не обеспечивает нормальной речи, а только создает анатомо-физиологические условия для формирования правиль-ного произношения. После пластики неба у детей сохраняется пато-логическая поза языка в полости рта, нарушение деятельности мышц мягкого неба, смешанный фонационный выдох, что ведет к расстройству тембра голоса и специфическому нарушению звукопроизношения. В связи с этим особую значимость приобретает принцип комплексного медико-психолого-педагогического подхода к устранению речевого дефекта. Коррекционная работа с детьми с врожденной челюстно-лицевой патологией требует систематического, последовательного комплексного воздействия специалистов: хирургов, ортодонтов, педиатров, логопедов, а в ряде случаев невропатологов, психологов, оториноларингологов, физиотерапевтов.

Контрольные вопросы.

1. Дайте определение ринолалии.

2. В чем отличие ринолалии от ринофонии и механической дислалии?

3. Охарактеризуйте механизм образования ротовых и носовых звуков в норме и при различных формах ринолалии.

4. Какие формы ринолалии вы знаете?

5. Каковы причины функциональной открытой ринолалии?

6. Назовите причины приобретенной и врожденной органической ринолалии.

7. В чем заключаются особенности механизма небно-глоточного смыкания в норме и при врожденных расщелинах неба.

8. Охарактеризуйте факторы, влияющие на развитие врожденных расщелин верхней губы и неба.

9. Охарактеризуйте классификацию врожденных расщелин верхней губы и неба.

10. Чем отличаются сквозные расщелины от несквозных (изолированных)?

11. Что собой прдставляет субмукозная расщелина неба? Каков способ ее выявления?

12. Каковы оптимальные сроки хирургического вмешательства?

Глава 2

Ринолалия (от греч. rhinos - нос, lalla - речь) - нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. Сочетание расстройств артикуляции звуков с расстройствами тембра голоса позволяет отличать ринолалию от дислалии и ринофонии.

При ринолалии механизм артикуляции, фонации и голосообразования имеет существенные отклонения от нормы и обусловлен нарушением участия носового и ротоглоточного резонаторов. При нормальной фонации у человека во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, происходит отделение носоглоточной и носо­вой полости от глоточной и ротовой.

Эти полости разделяются нёбно-глоточным смыканием, осущест­вляемым сокращением мышц мягкого нёба и боковой и задней стенок глотки.

Одновременно с движением мягкого нёба при фонации проис­ходит утолщение задней стенки глотки, которое также способствует контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки.

Уровень контакта мягкого нёба со стенкой глотки может варь­ироваться и зависит от длины мягкого нёба (рис. 34).

Во время речи мягкое небо непрерывно опускается и поднимает­ся на разную высоту в зависимости от произносимых звуков и бег­лости речи. Сила нёбно-глоточного смыкания зависит от произно­симых звуков. Установлено, что для гласных, затвор меньше, чем для согласных. Гласные с назальным оттенком появляются в том случае, если между задним краем мягкого нёба и задней стенкой глотки остается пространство около 6 мм.

Самое слабое нёбно-глоточное смыкание наблюдается при со­гласном в, самое сильное - при согласном с (в 6-7 раз сильнее, чем при гласном а). При произнесении носовых звуков м, м", н, н" воздушная струя свободно проникает в пространство носового резонатора.

РИС. 30. Движение мягкого нёба: А - мягкое нёбо поднято и плотно прижато к задней стенке глотки. Тембр голоса при произношении всех звуков речи, кроме носовых, нормальный; Б - мягкое нёбо поднято и прижато к утолщенной задней стенке глотки. Тембр голоса нормальный; В - мягкое нёбо поднято недостаточно. Контакт между мягким нёбом и стенками глотки отсутствует. Выдыхаемый воздух свободно проникает в носовую полость. Тембр голоса назальный

ФОРМЫ РИНОЛАЛИИ

В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточ­ного смыкания выделяются различные формы ринолалии.

Закрытая ринолалия. Закрытая ринолалия характеризуется пониженным физиологическим носовым резонансом во время про­изношения звуков речи. Самый сильный резонанс в норме наблю­дается при произнесении носовых м, м" н, «". В процессе артикуля­ции этих звуков носоглоточный затвор остается открытым и воздух проникает в носовую полость. Если же носовой резонанс отсутст­вует, эти фонемы звучат как ротовые б, б", д, д".

Кроме произношения носовых согласных звуков при закрытой ринолалии нарушается произношение гласных. Оно приобретает неестественный, мертвый оттенок.

Причинами закрытой ринолалии чаще всего являются органи­ческие изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбно-глоточного смыкания. Органические изменения бывают вызваны болезненными явлениями, в результате которых уменьшается проходимость носа и затрудняется носовое дыхание. Передняя закрытая ринолалия возникает при хронической гипер­трофии слизистой носа, главным образом задних отделов нижних раковин, при полипах в носовой полости, при искривлении пере­городки носа и. при опухолях носовой полости. Задняя закрытая ринолалия у детей чаще всего является следствием больших адено­идных разрастаний, изредка носоглоточных полипов, фибромы или других носоглоточных опухолей.

Функциональная закрытая ринолалия встречает­ся у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она характерна тем, что возникает при хорошей проходимости носовой по­лости и ненарушенном носовом дыхании. При функциональной за­крытой ринолалии тембр носовых и гласных звуков может быть нарушен сильнее, чем при органической. Причина заключается в том, что мягкое нёбо при фонации и произношении носовых звуков поднимается выше нормы и закрывает звуковым волнам доступ к носоглотке. Подобные явления чаще наблюдаются при невроти­ческих расстройствах у детей.

При органической закрытой ринолалии прежде всего устраняют причины непроходимости носовой полости. Как только появляется правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимости носовой полости (на­пример, после аденотомии) закрытая ринолалия или ринофония продолжается в обычной форме, прибегают к тем же упражнениям, что и при функциональных нарушениях. При функциональной закры­той ринолалии детей систематически упражняют в произнесении но­совых звуков. Проводится подготовительная работа по диф­ференциации ротового и носового вдоха и выдоха.

Затем статическая дыхательная гимнастика усложняется за счет голосовых упражнений. Полезно применять также динамическую)гимнастику, при которой дыхательные движения сочетаются с движениями рук и туловища. Детей обучают протяжному произне­сению звуков, так чтобы ощущалась сильная вибрация в области крыльев носа и основания носа. Далее дошкольников побуждают произносить слоги па, пе, пу, по, пи таким образом, чтобы гласные звучали немного в нос. Таким же способом отрабатывают произ­ношение согласных в позиции перед носовыми звуками (слоги типа ам,ом, ум, ан).

После того как ребенок научится правильно произносить эти слоги, вводят слова, в которых имеются носовые звуки. Нужно, чтобы он произносил их преувеличенно громко и протяжно с силь­ным носовым резонансом.

Заключительными являются упражнения на громкое краткое и длительное произнесение гласных звуков. Кроме того, использу­ются вокальные упражнения.

Продолжительность коррекционной работы при функциональ­ной закрытой ринофонии небольшая. При ринолалии сроки длин­нее и их бывает трудно предсказать заранее. Это объясняется тем, что при функциональной закрытой ринолалии требуется также устранение дефектов артикуляции звуков. Кроме того, у детей с данной формой ринолалии часто наблюдаются некоторые особен­ности психического развития.

Открытая ринолалия. Для нормальной фонации характерно на­личие затвора между ротовой и носовой полостями, когда голо­совая вибрация проникает только через ротовую полость. Если же разделение между носовой полостью и ротовой неполное, вибри­рующий звук проникает и в носовую полость. В результате нару­шения преграды между ротовой и носовой полостью увеличивается голосовой резонанс. При этом изменяется тембр звуков, особенно гласных. Наиболее заметно изменяется тембр гласных звуков и и у, при артикуляции которых ротовая полость больше всего сужена. Менее назально звучат гласные звуки е и о, и еще меньше нарушен гласный а, так как при его произношении ротовая полость широко раскрыта.

Кроме тембра гласных звуков, при открытой ринолалии нару­шается тембр некоторых согласных. При произнесении шипящих звуков и фрикативных ф, в, х прибавляется хриплый звук, возни­кающий в носовой полости. Взрывные звуки п, б, д, т, к и г, а также сонорные лир звучат неясно, так как в ротовой полости не может образовываться воздушное.давление, необходимое для их точного произношения. При длительной открытой ринолалии (особенно органической) воздушная струя в ротовой полости настолько слаба, что недостаточна для колебания кончика языка, которое необхо­димо для образования звука р.

Открытая ринолалия может быть органической и функ­циональной.

Органическая открытая ринолалия бывает врожденной или приоб­ретенной.

Наиболее частой причиной врожденной формы является рас­щепление мягкого и твердого нёба.

Приобретенная открытая ринолалия образуется при травме ротовой и носовой полости или в результате приобретенного пара­лича мягкого нёба.

Причины возникновения функциональной открытой ринолалии могут быть разными. Например, она бывает при фонации у детей с вялой артикуляцией мягкого неба. Функциональ­ная открытая форма проявляется при истерии, иногда как само­стоятельный дефект, иногда как подражательный.

Одна из функциональных форм - привычная открытая рино­лалия, наблюдаемая, например, после удаления больших аденоид­ных разрастаний, возникает в результате длительного ограниче­ния подвижности мягкого нёба.

Функциональное обследование при открытой ринолалии не обна­руживает органических изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит также то, что обычно нарушается произношение только гласных звуков, в то время как при произношении согласных нёбно-глоточное смы­кание хорошее и назализации не происходит.

Прогноз при функциональной открытой ринолалии более бла­гоприятный, чем при органической. Назальный тембр исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения произношения устра­няются обычными методами, применяемыми при дислалии.

Ринолалия, обусловленная врожденным несращением губы и нёба, представляет серьезную проблему для логопедии и целого ряда наук медицинского цикла (хирургической стоматологии, ортодонтии, отоларингологии, медицинской генетики и др.). Расщелины губы и нёба являются наиболее распространенным и тяжелым врожденным пороком развития.

В результате этого дефекта у детей в процессе их физического развития возникают серьезные функциональные расстройства.

У детей с врожденным несращением губы и нёба очень затруд­нен акт сосания. Особенные трудности он представляет у детей со сквозной расщелиной губы и нёба, а при двусторонних сквозных расщелинах этот акт вообще невозможен.

Затрудненное вскармливание приводит к ослаблению жиз­ненных сил, и ребенок становится восприимчивым к различным заболеваниям. В наибольшей степени дети с расщелинами пред­расположены к катару верхних дыхательных путей, бронхиту, пнев­монии, рахиту, анемии.

Нередко у таких детей наблюдаются патологические изменения в лорорганах; искривления носовой перегородки, деформации крыльев носа, аденоиды, гипертрофии (увеличения) миндалин. За­частую у них возникают воспалительные процессы в носовой облас­ти. Воспалительный процесс может перейти со слизистой оболочки носа и глотки на евстахиевы трубы и вызвать воспаление среднего уха.

у Частые отиты, нередко принимающие хроническое течение, слу­жат причиной понижения слуха. Примерно 60-70% детей с рас­щелинами нёба имеют снижение слуха различной степени (чаще на одно ухо) - от небольшого снижения, не препятствующего вос­приятию речи, до значительной тугоухости.

С отклонениями в анатомическом строении губы и нёба тесно связаны недоразвитие верхней челюсти и неправильный прикус с дефектным расположением зубов.

Многочисленные функциональные нарушения, вызванные дефек­том строения губы и нёба, требуют постоянного врачебного наблю­дения.

В нашей стране созданы условия для комплексного лечения в специализированных центрах при НИИ травматологии, при ка­федрах хирургической стоматологии, а также в других учреждениях, где осуществляется большая лечебно-профилактическая работа!

Врачи различных специальностей наблюдают детей и сообща принимают план комплексного лечения.

В течение первых лет жизни ребенка ведущая роль принад­лежит педиатру, который руководит вскармливанием и режимом дня малыша, осуществляет профилактику и проводит лечение, в случае необходимости рекомендует амбулаторное или стационарное лечение.

Операция по восстановлению верхней губы (хейлопластика) рекомендуется в первый год жизни ребенка; часто ее производят в родильных домах в первые дни после рождения.

В случаях расщелины нёба стоматолог-ортодонт применяет различные приспособления, в том числе обтуратор, которые облег­чают питание и создают условия для развития речи в дооперационный период. Отоларинголог выявляет и лечит все болезненные изменения в ушной, носовой полостях, в носоглотке и гортани и под­готавливает детей к операции.

Рис.35. Левосторонняя расщелина верхней губы и альвеолярного отростка

Рис. 36. Левосторонняя расщелина твердого нёба

При отклонениях в умственном развитии и наличии выра­женных невротических реакций ребенка консультирует невро­патолог.

Операция восстановления нёба (уранопластика проводится в большинстве случаев в дошкольном возрасте).

По состоянию психического развития дети с расщелинами нёба делятся на три категории: дети с нормальным психическим раз­витием; дети с задержкой умственного развития; дети с олигофре­нией (разной степени). При неврологическом обследовании при­знаки выраженного очагового поражения головного мозга, как правило, не наблюдаются. У некоторых детей имеются отдельные неврологические микропризнаки. Намного чаще у детей отмечаются функциональные нарушения нервной системы, иногда значительно выраженные психогенные реакции, повышенная возбудимость.

Помимо всего- вышесказанного, врожденные расщелины нёба оказывают отрицательное влияние на развитие речи ребенка.

Расщелины губы и нёба играют различную роль в формирова­нии речевого недоразвития. Это зависит от величины и формы ана­томического дефекта.

Встречаются следующие виды расщелин:

1) расщелина верхней губы; верхней губы и альвеолярного отростка (рис.35).

2) расщелины твердого и мягкого нёба (рис.36).

3) расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба - одно- и двусторонние;

4) подслизистые (субмукозные) расщелины нёба.

При расщелинах, губы и нёба все звуки приобретают носовой или назальный оттенок, который грубо нарушает внятность речи.

Типичным является наложение на назализованные звуки допол­нительных шумов, таких, как придыхание, храп, гортанность и др.

Возникает специфическое нарушение тембра голоса и звукопроизношения.

Чтобы препятствовать прохождению пищи через нос, ребенок с самого раннего возраста приобретает привычку поднимать зад­нюю часть языка для блокирования прохода в носовую полость. Эта позиция языка становится привычной и также меняет артику­ляцию звуков.

Во время речи дети обычно мало раскрывают рот и выше, чем требуется, поднимают спинку языка. Кончик языка в связи с этим не двигается в полной мере. Подобная привычка ухуд­шает качество речи, так как при высоком положении челюсти и языка ротовая полость приобретает форму, способствующую по­паданию воздуха в нос, что усиливает назальность.

При попытке произнести звуки п, б, ф, в ребенок с ринолалией использует «свои» методы. Звуки заменяются глоточным щелчком, который очень своеобразно характеризует речь ребенка с тяжелой формой ринолалии. Специфический щелчок, напоминающий звук клапана, образуется при соприкосновении надгортанника с задней частью языка.

Прямое соответствие между величиной нёбного дефекта и сте­пенью искажения речи не установлено. Это объясняется большими индивидуальными различиями в конфигурации носовой и ротовой полостей у детей, соотношении резонирующих полостей и компен­саторных приемов, которые использует каждый ребенок для повы­шения внятности своей речи. Кроме того, внятность речи зависит от возрастных и индивидуально-психологических особенностей детей.

Логопедические занятия с ребенком необходимо начинать в дооперационный период, чтобы предотвратить возникновение серьез­ных изменений в функционировании органов речи. На данном этапе подготавливается активность мягкого нёба, нормализуется поло­жение корня языка, усиливается мышечная деятельность губ, вы­рабатывается направленный ротовой выдох. Все это, вместе взятое, создает благоприятные условия для повышения эффективности операции и последующей коррекции. Через 15-20 дней после опе­рации специальные упражнения повторяют; но теперь основной целью занятий является развитие подвижности мягкого нёба.

Изучение речевой деятельности детей, страдающих ринола­лией, показывает, что неполноценные анатомо-физиологические условия речеобразования, ограниченность моторного компонента речи приводят не только к аномальному развитию ее звуковой сто­роны, но в ряде случаев и к более глубокому системному нару­шению всех ее компонентов.

С возрастом ребенка показатели речевого развития ухудшают­ся (по сравнению с показателями нормально говорящих детей), структура дефекта осложняется за счет нарушения различных форм письменной речи (j$tftr"3?).

Ранняя коррекция отклонений речевого развития у детей с рино­лалией имеет необычайно важное социальное и психолого-педагогическое значение для нормализации речи, предотвращения трудностей в обучении и выборе профессии.

Постановка коррекционных задач определяется результатам обследования речи детей.

РИС. 37. Пример нарушенного письма у ребенка с ринолалией (На столе стоит чешка; Дятел долбит в стволе дупло)